Diclofenac EG Retard Tabl 30X100Mg

DICLOFENAC EG RETARD

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Algemeen Indien gebruik gemaakt wordt van de laagste effectieve dosering gedurende een zo kort mogelijke periode die nodig is om de symptomen te bestrijden, kunnen bijwerkingen tot een minimum beperkt blijven (zie rubriek 4.2 en 'gastro-intestinale effecten en cardiovasculaire bijwerkingen' hieronder).

Concomitant gebruik van Diclofenac EG met systemische NSAID's, met inbegrip van selectieve cyclo�oxygenase-2-remmers, dient te worden vermeden vanwege het gebrek aan bewijs van synergetische voordelen en het verhoogde risico op bijwerkingen. Om algemene medische redenen is bij bejaarde patiënten bijzondere voorzichtigheid vereist. De laagst mogelijke werkzame dosis dient te worden voorgeschreven, zeker als het gaat om verzwakte bejaarden of bejaarden met een laag lichaamsgewicht. Zoals ook geldt voor andere NSAID's kunnen er in zeldzame gevallen met diclofenac allergische reacties optreden, met inbegrip van anafylactische/anafylactoïde reacties, ook zonder voorafgaande blootstelling aan dit geneesmiddel. Overgevoeligheidsreacties kunnen ook leiden tot Kounis-syndroom, een ernstige allergische reactie die een hartinfarct kan veroorzaken. Een van de symptomen van dergelijke reacties is pijn op de borst die optreedt in samenhang met een allergische reactie op diclofenac. Maskeren van tekenen van infectie NSAID's kunnen, o.a. door hun antipyretische en analgetische werking, bepaalde symptomen van infectieuze ziekten maskeren en hierdoor de diagnose ervan en een adequate behandeling vertragen. Gastro-intestinale effecten Gastro-intestinale bloedingen, ulceraties of perforaties die fataal kunnen zijn, werden gemeld bij alle NSAID's, waaronder diclofenac, en kunnen op elk moment gedurende de behandeling optreden met of zonder waarschuwingssymptomen of een voorgeschiedenis van ernstige gastro-intestinale voorvallen. De gevolgen zijn meestal ernstiger bij bejaarde patiënten. Indien een gastro-intestinale bloeding of ulceratie optreedt bij patiënten die diclofenac nemen, dient het gebruik van het geneesmiddel te worden gestaakt. Zoals bij alle NSAID's, met inbegrip van diclofenac, is een streng medisch toezicht vereist. De nodige voorzichtigheid moet in acht genomen worden bij patiënten met symptomen die wijze op gastro-intestinale aandoeningen, met een anamnese van maagdarmulcus, -bloeding of -perforatie (zie rubriek 4.8). Het risico op gastro-intestinale bloedingen is hoger naarmate de dosis NSAID's stijgt en bij patiënten die in het verleden ulcera hadden, vooral indien deze gepaard gingen met complicaties zoals bloeding of perforatie. Bejaarde patiënten hebben vaker bijwerkingen van NSAID's, vooral gastro-intestinale bloeding en perforatie die fataal kunnen zijn. Om het risico op gastro-intestinale toxiciteit bij patiënten met een voorgeschiedenis van ulcera, vooral indien gepaard met bloeding of perforatie, en bij bejaarde patiënten te beperken, moet de behandeling gestart en voortgezet worden met de laagste effectieve dosis. Een combinatietherapie met beschermende geneesmiddelen (bv. protonpompremmers of misoprostol) dient te worden overwogen bij deze patiënten, alsook bij patiënten die gelijktijdig geneesmiddelen moeten nemen die een geringe hoeveelheid acetylsalicylzuur bevatten (ASA/aspirine of andere geneesmiddelen die waarschijnlijk het gastro-intestinale risico verhogen). Patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale toxiciteit, vooral oudere patiënten, moeten alle ongewone abdominale symptomen melden (vooral gastro-intestinale bloeding). Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die concomitante medicatie ontvangen die het risico op ulceratie of bloeding verhogen, zoals systemische corticosteroïden, anticoagulantia, antitrombotica of selectieve serotonineheropnameremmers (zie rubriek 4.5). Bij patiënten met ulceratieve colitis of de ziekte van Crohn dient zorgvuldige medische controle plaats te vinden en moet de nodige voorzichtigheid in acht genomen worden, omdat hun aandoening kan verergeren (zie rubriek 4.8).

NSAID's, waaronder diclofenac, kunnen in verband worden gebracht met een verhoogd risico op gastro�intestinale anastomoselek. Nauwlettend medisch toezicht en voorzichtigheid zijn geboden bij gebruik van diclofenac na gastro-intestinale chirurgie. Effecten op de lever Zorgvuldige medische controle is noodzakelijk indien Diclofenac EG wordt voorgeschreven aan patiënten met leverfunctiestoornissen, omdat hun toestand kan verergeren. Tijdens een behandeling met Diclofenac EG kan een stijging vastgesteld worden van één of meerdere leverenzymen (net als bij andere NSAID's). Tijdens langdurige behandeling is als voorzorgsmaatregel een monitoring van de leverfunctie aangewezen. Indien de leverfunctietests abnormaal blijven of verslechteren, er klinische tekenen of symptomen optreden die wijzen op een leveraandoening, of in geval van andere reacties (bv. eosinofilie, rash enz...), moet de toediening van Diclofenac EG stopgezet worden. Hepatitis kan bij gebruik van diclofenac voorkomen zonder prodromale symptomen. Voorzichtigheid is geboden bij toediening van Diclofenac EG aan patiënten met hepatische porfyrie, daar Diclofenac EG een crisis kan uitlokken. Effecten op de nieren Aangezien vochtretentie en oedeem gemeld werden na behandeling met NSAID's, waaronder diclofenac, is voorzichtigheid geboden, met name bij patiënten met hart- of nierinsufficiëntie, een voorgeschiedenis van hypertensie, bejaarde patiënten en patiënten die concomitante medicatie met diuretica ontvangen of geneesmiddelen die de nierfunctie aanmerkelijk kunnen aantasten, en bij patiënten met een substantiële extracellulaire volumedepletie, ongeacht de oorzaak, bijvoorbeeld voor of na een zware chirurgische ingreep (zie rubriek 4.3). Bij gebruik van Diclofenac EG in hoger vermelde gevallen wordt als voorzorgsmaatregel een monitoring van de nierfunctie aangeraden. Onderbreking van de therapie leidt hier gewoonlijk tot een herstel van de toestand van voor de behandeling. Effecten op de huid Ernstige huidreacties, waaronder enkele fatale, met inbegrip van exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnson�syndroom en toxische epidermale necrolyse, werden zeer zelden gemeld als gevolg van de behandeling met NSAID's (zie rubriek 4.8). Patiënten lijken meer risico te lopen op deze reacties in een vroeg stadium van de behandeling: in de meeste gevallen trad de reactie op tijdens de eerste maand van de behandeling. Diclofenac EG moet worden gestaakt zodra de eerste verschijnselen van huiduitslag, mucosale letsels of andere overgevoeligheidsreacties optreden. Cardiovasculaire en cerebrovasculaire bijwerkingen Patiënten met een voorgeschiedenis van hypertensie en/of congestief hartfalen (NYHA-I) dienen tijdens de behandeling afdoende te worden gecontroleerd en/of een arts te bezoeken, aangezien er meldingen zijn van vochtretentie en oedeem als gevolg van behandeling met NSAID's. Patiënten met congestief hartfalen (NYHA-I) of belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) dienen slechts na zorgvuldige overweging te worden behandeld met diclofenac en alleen met doses ≤ 100 mg dagelijks wanneer langer dan 4 weken behandeld. Aangezien de cardiovasculaire risico's van diclofenac kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden. De behoefte van de patiënt aan symptomatische pijnverlichting en de respons op de behandeling dienen periodiek geherevalueerd te worden. Patiënten moeten waakzaam blijven voor de tekenen en symptomen van ernstige arteriothrombotische voorvallen (bijvoorbeeld pijn op de borst, kortademigheid, zwakte, slecht articuleren), die kunnen optreden zonder waarschuwing. Patiënten moeten onderricht worden om een dokter op te zoeken onmiddellijk wanneer zulks zich voordoet. Gegevens uit klinisch onderzoek en epidemiologische gegevens wijzen consistent op een toegenomen risico op trombose in de arteriën (bijvoorbeeld myocardinfarct of beroerte) bij het gebruik van diclofenac, in het bijzonder bij hoge doseringen (150 mg per dag) en bij langdurig gebruik. Hematologische effecten Bij langdurige behandeling met Diclofenac EG zullen regelmatig een volledige bloedcontrole, met inbegrip van het hematocriet, en transaminasecontroles worden verricht, alsook een controle van de totale proteïnen en van de serumalbumine. Zoals andere NSAID's kan Diclofenac EG tijdelijk de plaatjesaggregatie inhiberen. Patiënten met een abnormale bloedstolling dienen zorgvuldig te worden opgevolgd. Preëxistent astma Bij patiënten met astma, seizoensgebonden allergische rinitis, zwelling van de neusslijmvliezen (neuspoliepen), chronische obstructieve longziekten of chronische infecties van de luchtwegen (vooral indien deze gepaard gaan met allergische, rinitisachtige symptomen) komen reacties op NSAID's zoals astma-exacerbatie (zogenaamde intolerantie voor analgetica/analgetica-astma), Quincke-oedeem of urticaria vaker voor dan bij andere patiënten. Daarom is bij deze patiënten extra voorzichtigheid geboden (voorbereiding op noodgevallen). Dat geldt ook voor patiënten die allergisch zijn voor andere substanties en daarom met bv. huidreacties, pruritus of urticaria reageren. Diclofenac EG 75 mg/3 ml oplossing voor injectie Speciale voorzichtigheid is geboden wanneer diclofenac parenteraal wordt toegediend aan patiënten met bronchiaal astma, aangezien de symptomen kunnen verergeren. De aanwijzingen voor intramusculaire injectie moeten strikt worden gevolgd om bijwerkingen op de injectieplaats te voorkomen die kunnen resulteren in spierzwakte, spierverlamming, hypo-esthesie, embolia cutis medicamentosa (het syndroom van Nicolau) en injectieplaatsnecrose. Reacties op de injectieplaats Er is melding gemaakt van reacties op de injectieplaats na de intramusculaire toediening van diclofenac (met name na onbedoelde subcutane toediening), waaronder injectieplaatsnecrose en embolia cutis medicamentosa (het syndroom van Nicolau). Bij de intramusculaire toediening van diclofenac moet een geschikte naald worden gebruikt en moet de juiste injectietechniek worden toegepast (zie rubriek 4.2 en rubriek 6.6). Diclofenac EG moet buiten het bereik van kinderen gehouden worden. Hulpstoffen met bekend effect Diclofenac EG (Retard) bevat natrium Dit geneesmiddel bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per tablet/ampul, dat wil zeggen dat het in wezen 'natriumvrij' is. Diclofenac EG 25 mg – 50 mg omhulde tabletten bevatten parahydroxybenzoaten Kan allergische reacties veroorzaken (wellicht vertraagd). Diclofenac EG 75 mg/3 ml oplossing voor injectie bevat benzylalcohol, propyleenglycol en natrium. Benzylalcohol: Dit geneesmiddel bevat 105,0 mg benzylalcohol in elke ampul van 3 ml, overeenkomend met 35,0 mg/ml. Benzylalcohol kan allergische reacties veroorzaken. Grote hoeveelheden moeten met voorzichtigheid en alleen indien nodig worden gebruikt, vooral bij personen met een verminderde lever- of nierfunctie, vanwege het risico op accumulatie en toxiciteit (metabole acidose). Propyleenglycol: Dit middel bevat 600,0 mg propyleenglycol per ampul van 3 ml overeenkomend met 200,0 mg/ml. Hoewel niet is aangetoond dat propyleenglycol reproductietoxiciteit of ontwikkelingstoxiciteit bij dieren of mensen veroorzaakt, kan propyleenglycol de foetus bereiken en overgaan in de moedermelk. Dientengevolge moet toediening van propyleenglycol aan zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven van geval tot geval worden beoordeeld.

Het is noodzakelijk patiënten met een verminderde nier- of leverfunctie medisch te controleren, omdat melding is gemaakt van diverse bijwerkingen die zijn toe te schrijven aan propyleenglycol, zoals verstoorde nierfunctie (acute tubulusnecrose), acuut nierfalen en verstoorde leverfunctie. Natium: Dit geneesmiddel bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per tablet/ampul, dat wil zeggen dat het in wezen 'natriumvrij' is. Diclofenac EG Retard 75 – 100 mg tabletten met verlengde afgifte bevatten sucrose Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als fructose-intolerantie, glucose-galactose malabsorptie of sucrase-isomaltase insufficiëntie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken.

• Inflammatoire en degeneratieve aandoeningen van het bewegingsstelsel
  • Rheumatoïde polyarthritis
  • Spondylarthritis ankylopoëtica
  • Arthrosen incl. spondylarthrosen
  • Pijnlijke symptomen van de wervelkolom
  • Abarticulaire inflammatoire aandoeningen
  • Acute jichtaanvallen
  • Posttraumatische- en postoperatieve pijn; ontsteking en zwelling bv. na tandheelkunde of orthopedie
  • Gynaecologische pijnen en of ontstekingen bv. primaire dysmenorree

• De werkzame stof in Diclofenac EG retard 100 mg tabletten met verlengde afgifte is natriumdiclofenac. Elke tablet met verlengde afgifte bevat 100 mg natriumdiclofenac.
• De andere stoffen in Diclofenac EG retard 100 mg tabletten met verlengde afgifte zijn: saccharose, colloidaal siliciumdioxide, watervrij, cetylalcohol, magnesiumstearaat, polyvidone, Opadry OY-L-roze, Polysorbaat.

Gebruikt u nog andere geneesmiddelen?

Gebruikt u naast Diclofenac EG nog andere geneesmiddelen, heeft u dat kort geleden gedaan of gaat u dit misschien binnenkort doen? Vertel dat dan uw arts of apotheker.

De werking van voornamelijk de volgende geneesmiddelen kan beïnvloed worden door Diclofenac EG:

• Lithium of selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's) (gebruikt in geval van depressies)

• Digoxine (gebruikt bij hartinsufficiëntie)

• Geneesmiddelen tegen diabetes (antidiabetica)

• Geneesmiddelen om de urineproductie te verhogen (diuretica)

• Geneesmiddelen om bloedstolling te voorkomen (anticoagulantia)

• ACE-remmers of bètablokkers (geneesmiddelengroep voor de behandeling van hoge bloeddruk en hartfalen)

• Andere niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen zoals acetylsalicylzuur of ibuprofen

• Corticosteroïden (geneesmiddelen gebruikt om de ontsteking van bepaalde delen van het lichaam te verlichten)

• Methotrexaat (geneesmiddel tegen kanker)

• Ciclosporine (immunosuppressor, vooral gebruikt bij transplantaties)

• Colestyramine en colestipol (gebruikt om cholesterol te verlagen)

• Chinolonen (gebruikt tegen infecties)

• Voriconazol en fluconazol (geneesmiddelen tegen schimmelinfecties)

• Amiodaron (geneesmiddel tegen hartritmestoornissen)

• Fenytoïne (geneesmiddel gebruikt om epileptische aanvallen te behandelen)

• Rifampicine (een antibioticum dat wordt gebruikt voor de behandeling van bacteriële infecties)

Diclofenac EG kan de werking versterken van nog andere geneesmiddelen. Daarom is het raadzaam Diclofenac EG nooit te combineren met een ander geneesmiddel zonder vooraf de arts om advies te vragen.

1. Mogelijke bijwerkingen

Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben. Niet iedereen krijgt daarmee te maken.

Sommige bijwerkingen kunnen ernstig zijn.

Stop het gebruik van Diclofenac EG en neem onmiddellijk contact op met uw arts als u het volgende opmerkt:

• Lichte buikkrampen en gevoeligheid van de buik die optreden kort na aanvang van de behandeling met Diclofenac EG en worden gevolgd door bloedverlies uit de endeldarm of bloederige diarree doorgaans binnen 24 uur na het eerste optreden van de buikpijn (frequentie niet bekend, kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald).

• Pijn op de borst, wat een teken kan zijn van een mogelijk ernstige allergische reactie die Kounissyndroom wordt genoemd.

Andere mogelijke bijwerkingen zijn:

Vaak voorkomende bijwerkingen (komen voor bij 1 op 10 personen): Maagpijn, andere maagdarmstoornissen (misselijkheid, braken, buikloop, buikkrampen, spijsverteringsstoornissen, winderigheid, gebrek aan eetlust), hoofdpijn, duizeligheid, ijlhoofdigheid, huiduitslag, verhoging van sommige leverenzymen.

Soms voorkomende bijwerkingen (komen voor bij 1 op 100 personen): Hartkloppingen, pijn in de borststreek, hartzwakte. Langdurig gebruik van Diclofenac EG kan een stijging veroorzaken van de bloeddruk. Geneesmiddelen zoals Diclofenac EG kunnen in verband worden gebracht met een klein verhoogd risico op een hartaanval ("hartinfarct") of beroerte.

Zelden voorkomende bijwerkingen (komen voor bij 1 op 1000 personen): Maagontsteking (gastritis), maagdarmbloeding (bloedbraken, zwarte stoelgang, bloederige buikloop), maagzweer met of zonder bloeding of doorboring, slaperigheid, netelroos, leverontsteking, al dan niet met geelzucht, overgevoeligheidsreacties zoals astma en algemene allergische reacties, met inbegrip van bloeddrukdaling en shock, vochtophoping (oedeem), astma (inclusief kortademigheid).

Zeer zelden voorkomende bijwerkingen (komen voor bij 1 op 10000 personen): Mondontsteking met aften, ontsteking van de tong, letsels van de slokdarm, darmvernauwing, aandoeningen van de onderbuik zoals bloedende en verzwerende ontsteking van de dikke darm (inclusief ontsteking van de dikke darm met bloed in de ontlasting (hemorragische colitis) en opstoot van terugkerende (ernstige) ontsteking van de dikke darm gepaard gaande met koorts en het afscheiden van slijm soms met bijmenging van etter en bloed (colitis ulcerosa) of terugkerende (ernstige) ontsteking van de darmen gepaard gaande met diarree, pijn in de onderbuik, wisselende koorts en vermagering (ziekte van Crohn)]; ontsteking van de alvleesklier (oorzakelijk verband onbekend), verstopping.

De aandacht wordt gevestigd op de mogelijkheid tot optreden van oppervlakkige beschadigingen of verzweringen van de maag; deze zijn soms aanwezig zonder andere ziekteverschijnselen dan verborgen bloedverlies of zwarte stoelgang.

4.3 Contra-indicaties  Overgevoeligheid voor natriumdiclofenac of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen.  Aangetoond congestief hartfalen (NYHA II-IV), ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte.  Actieve maag- of darmzweer, bloeding of perforatie.  Voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloeding of perforatie ten gevolge van een behandeling met niet-steroïdale ontstekingsremmende geneesmiddelen (NSAID's). Actieve of eerder herhaald optredende maagbloeding/-zweer (twee of meer afzonderlijke episoden van bewezen ulceratie of bloeding).  Laatste trimester van de zwangerschap (zie rubriek 4.6).  Ernstig leverfalen, nierfalen (GFR <15 ml/min/1,73m2 ) of hartfalen (zie rubriek 4.4).  Zoals ook geldt voor andere NSAID's, is Diclofenac EG gecontra-indiceerd bij patiënten die na het gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's astma-aanvallen, angio-oedeem, urticaria of acute rhinitis (d.w.z. door NSAID's veroorzaakte kruisreactiviteitsreacties) kregen.  De zetpillen mogen niet worden toegediend in geval van proctitis of rectitis.

Zwangerschap Remming van de prostaglandinesynthese kan de zwangerschap en/of de embryonale/foetale ontwikkeling nadelig beïnvloeden. Gegevens uit epidemiologisch onderzoek suggereren een verhoogd risico op miskramen en op cardiale malformaties en gastroschisis na het gebruik van prostaglandinesyntheseremmers in de vroege fase van de zwangerschap. Het absolute risico op cardiovasculaire malformatie steeg van minder dan 1% tot ongeveer 1,5%. Er wordt aangenomen dat het risico toeneemt met de dosering en duur van de behandeling. Het toedienen van prostaglandinesyntheseremmers bij dieren resulteerde in een verhoogd pre- en post-implantatieverlies en embryofoetale letaliteit. Daarnaast werd een verhoogde incidentie van diverse malformaties, inclusief cardiovasculaire, gemeld bij dieren die een prostaglandinesyntheseremmer hadden gekregen gedurende de periode van organogenese. Vanaf week 20 van de zwangerschap kan het gebruik van diclofenac leiden tot oligohydramnion als gevolg van renale disfunctie in de foetus. Deze aandoening kan kort na aanvang van de behandeling optreden en is doorgaans reversibel na stopzetting daarvan. Daarnaast zijn er meldingen geweest van constrictie van de ductus arteriosus na behandeling in het tweede trimester, waarvan de meeste gevallen herstelden na stopzetting van de behandeling. Tijdens het eerste en tweede trimester van de zwangerschap mag diclofenac niet worden gebruikt tenzij dit duidelijk noodzakelijk is. Als diclofenac wordt gebruikt bij een vrouw die probeert zwanger te worden, of tijdens het eerste of tweede trimester van de zwangerschap, dan dient de dosering zo laag mogelijk gehouden te worden en de behandeling zo kort mogelijk te duren. Vanaf week 20 van de zwangerschap moet bij vrouwen die verschillende dagen worden blootgesteld aan diclofenac worden overwogen om prenatale controles op oligohydramnion en constrictie van de ductus arteriosus uit te voeren. De behandeling met diclofenac moet worden stopgezet als er oligohydramnion of constrictie van de ductus arteriosus wordt vastgesteld. Tijdens het derde trimester van de zwangerschap kunnen alle prostaglandinesyntheseremmers de foetus blootstellen aan:  cardiopulmonaire toxiciteit (voortijdig sluiten van de ductus arteriosus en pulmonale hypertensie)  renale disfunctie (zie hierboven), die zich kan ontwikkelen tot nierfalen met oligohydramnion en de moeder en neonaat aan het eind van de zwangerschap blootstellen aan:  mogelijk verlenging van de bloedingstijd, een antiaggregatie-effect dat zelfs bij zeer lage doseringen kan voorkomen  remming van de contractie van de uterus die resulteert in een uitgestelde of verlengde arbeid Ten gevolge hiervan is Diclofenac EG gecontra-indiceerd tijdens het derde trimester van de zwangerschap (zie rubrieken 4.3 en 5.3). Borstvoeding Net als andere NSAID's gaat diclofenac in geringe hoeveelheden over in de moedermelk. Daarom mag diclofenac niet toegediend worden tijdens de borstvoedingsperiode om bijwerkingen bij de zuigeling te voorkomen. Vruchtbaarheid Net als bij andere NSAID's kan het gebruik van diclofenac schadelijk zijn voor de vruchtbaarheid van de vrouw en daarom wordt het gebruik niet aanbevolen bij vrouwen die zwanger willen worden. Bij vrouwen die moeite hebben om zwanger te worden of die een vruchtbaarheidsonderzoek ondergaan, moet worden overwogen de behandeling met diclofenac te staken.

Volwassenen en jongeren > 14 jaar

• Startdosis: 75 - 150 mg/dag, verdeeld over 2-3 toedieningen
• Startdosis (1ste behandelde cyclus): 50 - 100 mg/dag
• Onderhoudsdosis (volgende cycli): 50 - 200 mg/dag

Toedieningswijze

• Inslikken zonder kauwen, bij voorkeur voor de maaltijd
• De dagdosis moet verdeeld worden over 2 - 3 toedieningen